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Esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria
Circolar...

Esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria
Circolare Ministeriale

PremessaSi definiscono come anestetici quei farmaci che
producono un annullamento dello stato di coscienza, limitato al
periodo della loro somministrazione, con conseguente scomparsa della
sensibilità dolorifica, tale da consentire l’esecuzione di
dolorose operazioni.Si distinguono comunemente in chirurgia due tipi
di anestesia: una che agisce essenzialmente sulle strutture nervose
centrali, detta anestesia generale o narcosi, e l’altra che comprende
i diversi tipi di anestesia ottenuta con l’introduzione di particolari
sostanze a livello di strutture nervose periferiche, detta appunto
anestesia periferica.Per quanto riguarda l’anestesia generale, essa
attualmente si avvale di numerosi farmaci, che possono essere
somministrati sia per inalazione che per via endovenosa e sono
coadiuvati, sia dalla cosiddetta medicazione preanestetica
(barbiturici, fenotiazinici, benzodiazepinici, morfina e
morfinosimili, anticolenergici, ecc.) che dall’impiego dei farmaci
curarici naturali o sintetici, che presentano un completo rilassamento
muscolare ed una proporzionale diminuzione della dose dell’anestetico
generale e della profondità dell’anestesia.Non si ritiene che
l’anestesia locale, ottenuta per infiltrazione nei tessuti di liquidi
anestetici (novocaina, cocaina, stovaina, percaina, pantocaina, ecc.),
come anche l’anestesia generale per via endovenosa o rettale di
prodotti quali barbiturici, alcoli alogenati ed aldeidi, possa dar
luogo a rischi di natura igienico-ambientale, legati ad esposizione
per contatto e/o inalazione dei prodotti utilizzati.Per ciò che
si riferisce, invece, all’anestesia generale per inalazione,
comunemente denominata "anestesia gassosa", si ritiene che,
a motivo del possibile inquinamento degli ambienti delle sale
operatorie, possano sussistere problemi di esposizione professionale
nei confronti degli operatori addetti.La presente circolare si propone
di esaminare ed approfondire gli aspetti di igiene del lavoro connessi
con l’anestesia generale per inalazione. Ovviamente, le considerazioni
che seguono si riferiscono anche agli operatori che lavorano nel campo
della fisio-patologia sperimentale.Impiego degli anestetici gassosi
nelle sale operatorieFra i prodotti anestetici gassosi (protossido
di azoto, etilene, ciclopropano) e liquidi (etere etilico, etere
vinilico, cloroformio, cloruro di etile, tricloroetilene, composti
fluorurati, ecc.) che nel tempo sono stati utilizzati per l’anestesia
generale per inalazione, quelli attualmente più utilizzati
nelle sale operatorie ospedaliere sono l’alotano (fluotano), il
metossifluorano (pentrano), l’enfluorano (etrano) e l’isofluorano
(forano), in miscela con protossido di azoto ed ossigeno.L’anestetico,
inizialmente allo stato liquido, viene vaporizzato in
apparecchio termocompensato, ove si mescola con una corrente gassosa,
proveniente da un impianto centralizzato, costituito da ossigeno (40%
circa) e da protossido di azoto (60% circa). Le concentrazioni di
anestetico nella miscela, le quali possono raggiungere anche il 4-5%
in funzione del prodotto utilizzato e del tipo di intervento
chirurgico da eseguire, di norma variano nel corso dello stesso
intervento, necessitando quantità più elevate nella fase
di induzione rispetto a quelle per il mantenimento
dell’anestesia.Inquinamento degli ambienti delle sale
operatorieE’ noto come nel corso di interventi chirurgici in
anestesia gassosa possa essere presente negli ambienti delle sale
operatorie un inquinamento più o meno elevato, e come
conseguentemente possano sussistere problemi di esposizione nei
confronti degli operatori.L’inquinamento ambientale è funzione
del tipo dell’apparecchiatura di erogazione della natura e delle
qualità di gas erogati, delle caratteristiche dell’apparato di
smaltimento dei gas, della cubatura delle sale operatorie e del numero
di ricambi d’aria e della durata dell’intervento.Circa le cause di
inquinamento da anestetici volatili esse possono ricondursi a vari
fattori, fra i quali si ricordano le apparecchiature di erogazione dei
gas (perdite da raccordi, tubi, flussometro, non perfetta adesione
della maschera facciale, residui nelle apparecchiature per anestesia e
diffusione da tubi di connessione in plastica o in gomma), il tipo
anestesia (entità dei flussi gassosi, percentuali di
vaporizzazione, sistemi e circuiti adottati, adozione di valvole
deviatrici), i sistemi di ventilazione (ricircolo dell’aria senza
ricambi adeguati) ed i sistemi di convogliamento (gas in eccesso,
perdite dalle connessioni).Per quanto riguarda il grado di
inquinamento delle sale operatorie, dai dati rinvenuti in letteratura,
come anche dalle numerose indagini effettuate dal Dipartimento igiene
del lavoro dell’ISPESL presso diversi ospedali italiani, si può
affermare che durante gli interventi chirurgici è sempre
presente un diffuso inquinamento ambientale, che può anche
raggiungere valori superiori alle 1000 ppm di protossido di azoto ed
alle 100 ppm di eteri alogenati in miscela (etrano, isofluorano,
pentrano, alotano, ecc.).Le analisi hanno evidenziato inoltre la
presenza di altre sostanze inquinanti, quali alcole etilico, alcole
isopropilico e cloroformio, le cui concentrazioni sono risultate
generalmente molto inferiori ai relativi valori limite di soglia.Nei
locali adiacenti le sale operatorie (preparazione chirurghi,
sterilizzazione, lavaggio strumenti, corridoi, ecc.) sono risultati
presenti gas e vapori di anestetico, naturalmente in concentrazioni
sensibilmente inferiori a quelle riscontrate nelle sale operatorie.La
vasta letteratura scientifica in proposito ha segnalato, anche se in
maniera non univoca, numerose ricerche che hanno evidenziato nelle
persone esposte casi di epatopatia, di aborti, di alterazioni
ematologiche, di modificazioni neurologiche centrali e periferiche.Si
tratta di un argomento ancora discusso in campo scientifico anche in
considerazione della carenza di notizie attendibili sulla
entità della effettiva esposizione.Allo scopo di valutare
l’entità dell’inquinamento presente nei locali di lavoro, i
valori delle concentrazioni ambientali sono confrontati ai valori
indici di riferimento.Quali indici di riferimento sono generalmente
presi i T.L.V. (Threshold Limit Values – Valori limite di soglia),
proposti dalla American conference of governmental industrial
hygienists ed adottati in molti contratti nazionali di lavoro.Tali
valori limite sono divisi in tre classi:T.L.V. - T.W.A.; T.L.V. –
S.T.E.L.; T.L.V. – Ceiling.I T.L.V. – T.W.A. rappresentano le
concentrazioni medie degli inquinanti, presenti nell’aria
dell’ambiente lavorativo, alle quali si presume, sulla base delle
attuali conoscenze scientifiche, che la quasi totalità dei
lavoratori possa trovarsi giornalmente esposta senza risentirne
effetti genericamente nocivi.Tali limiti non escludono temporanee
escursioni delle concentrazioni ambientali al di sopra del loro
valore, purchè compensate da equivalenti escursioni al di
sotto.I T.L.V. – S.T.E.L. sono invece le concentrazioni che possono
essere raggiunte dai vari inquinanti per un periodo massimo di
quindici minuti, ma comunque per non più di 4 volte al giorno,
e con un intervallo fra ognuna di loro di almeno 60 minuti.Per le
sostanze ad effetto acuto, i relativi T.L.V. – T.W.A. non devono mai
essere superati (non sono pertanto ammesse escursioni al di sopra di
essi): in tal caso, essi vengono definiti valori limite Ceiling =
tetto.I valori limite sono applicabili quando nell’atmosfera
dell’ambiente di lavoro le sostanze sono presenti singolarmente; nel
caso di contemporanea presenza di più sostanze inquinanti,
è necessario prendere in considerazione il loro effetto
cumulativo. In tal caso, dette C1, C2,…Cn, le concentrazioni
ambientali delle singole sostanze e T1, T2,… Tn i relativi valori
limite di soglia, il valore limite della miscela sarà
rispettato se: si precisa che i valori limite hanno un carattere
indicativo e non costituiscono quindi un confine netto tra
concentrazione nociva ed innocua. Essi forniscono, nel contesto
generale delle condizioni ambientali, un criterio orientativo per
ammettere od escludere l’esistenza di un rischio professionale e
valutarne l’eventuale entità.Per quanto attiene alle sostanze
utilizzate per l’anestesia gassosa, l’ACGIH prevede T.L.V. – T.W.A.
delle due sostanze anestetiche più frequentemente rinvenibili
nelle sale operatorie nei seguenti limiti:alotano (fluotano) 50 ppm
pari a 400 mg/m3enfluorano (etrano) 75 ppm pari a 575 mg/m3ed ha
proposto nel 1987 e confermato la proposta anche per il 1988 e 1989 in
T.L.V. – T.W.A. per protossido d’azoto 50 ppm pari a 91 mg/m3Il valore
provvisorio per il protossido d’azoto potrà essere inserito
nella lista dei valori limite "adottati", dopo un periodo di
prova di almeno due anni, qualora nel frattempo non siano sorti
elementi di dubbio sulla loro validità.Il National Institute
for occupational safety and health (N.I.O.S.H.) ha raccomandato, nel
1976, come limiti di esposizione per attività lavorativa,
concentrazioni di 25 ppm (valore T.W.A.) per il protossido di azoto
nelle sale di chirurgia generale e 50 ppm per quelle dentistiche, e di
2 ppm (valore Ceiling) per l’insieme degli anestetici alogenati.Il
National board svedese ha fissato nel 1981 come indice guida una
concentrazione ambientale di protossido di azoto, preso come
inquinante di riferimento nelle sale operatorie, pari a 100 ppm
(T.W.A.) e 500 ppm (S.T.E.L.) valore ufficializzato nelle legislazioni
scandinave.Campionamento ed analisi degli anestetici gassosiAl
fine di accertare i livelli di contaminazione ambientale da gas
anestetici nelle sale operato…

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